Modelo de Anamnese

modelo de amamnese

Durante o atendimento a um paciente, é preciso que o profissional tenha foco total naquela pessoa no momento.

Pensando nisso, existe a anamnese, um documento que auxilia no dinamismo e fluidez das consultas, e uma forma de manter um prontuário atualizado nos registros.

Tipos de anamnese

Existem modelos de anamnese prontos, mas eles podem ser feitos de diversas formas, de acordo com cada consultório.

Durante o atendimento o médico ou a assistente faz todas essas perguntas ao paciente, e salva esses dados, usando como modelo para um próximo atendimento.

Veja abaixo como pode ser feita através do nosso modelo de anamnese, para ter todos os dados mais importantes do paciente sobre suas condições de saúde.

Como Fazer / Modelo de Anamnese

1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: _____________
Raça: _________________ Naturalidade: __________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone: _______________________
Estado Civil: __________________ Escolaridade: ______________________________
Possui filhos? Sim Não
Profissão: _________________________________ Peso: ________Kg. Estatura: ________m.

2. ANAMNESE

Queixa Principal: ___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
História da Doença Atual: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
História da moléstia pregressa: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
História familiar: ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Já realizou fisioterapia alguma vez? Sim Não
Bebida Alcoólica: Sim Não Obs: _______________________
Fumo: Sim Não Obs: _______________________
Uso de drogas: Sim Não
Atividade Física: Sim Não
Quais: ____________________________ Quantas vezes por semana: ____________________

Tipo de Alimentação: ___________________________________________________________
Faz quantas refeições por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5
Faz dieta ou suplementação alimentar? Sim Não
Dorme quantas horas por noite? _________________________________________________
Função Motora: Sem alteração Com alteração Qual:____________________________
Locomoção: Deambulando Acamado Restrito ao leito
Acuidade visual: Preservada Diminuída
Acuidade auditiva: Preservada Diminuída
Fala/Linguagem: Sem alteração Com alteração Qual: _________________________
Cirurgias anteriores: Sim Não Quais: __________________________________
Função Intestinal: Regular Ausente Constipado
Função Vesical: Espontânea Fralda CVD CVI

História Familiar: ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardíacos Problemas pulmonares Tonturas Hipertensão Bronquite
Asma Colesterol elevado Glicose elevada Diabetes Convulsões Fratura óssea
Cirurgia Dor de cabeça frequente

Faz uso de algum medicamento: Sim Não
Quais: _______________________________________________________________________  

Alergias: Sim Não
Quais: ________________________________________________________________________

Observações sobre o paciente: _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

3. EXAME FÍSICO
Nível de Consciência: Alerta Sonolento Obnubilação Torpor Coma discreto Coma profundo
Estado emocional: Tranquilo Ansioso Agressivo Triste Depressivo Agitado
Estado nutricional: Peso ___________kg Altura ___________m
Baixo peso Ideal Obesidade de leve Obesidade Moderada Obesidade Severa
Cálculo do IMC: ____________________
Relação Cintura x Quadril
Medida Cintura: _____ Medida Quadril:_____
A relação é:____
Baixo Moderado Alto Muito Alto Sinais Vitais
Pressão Arterial: _____________mmHg
Normal Alta Hipertensão branda Hipertensão moderada
Hipertensão grave Hipertensão muito grave
Frequência Cardíaca: ____________bpm
Ausente Fino Fraco Normal Palpitante
Frequência Respiratória: _____________rpm
Eupneía Bradpneía Taquipneía Dispneía Apneía
Ausculta Pulmonar: Murmúrio Vesicular Crepitação Sibilos Estridor Suspiro Estertor
Temperatura Corporal: Normal Pirexia Hipertermia Hipotermia

Dor

Localização : __________________________________________________________________
Descrição da sensação: _________________________________________________________
Intensidade: Leve Moderada Intensa
Frequência: ___________________________________________________________________
Duração: _____________________________________________________________________
Padrão: ______________________________________________________________________
Fatores de alívio:_______________________________________________________________
Fatores de agravamento: ________________________________________________________
Sintomas associados: ___________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________________

Questionário McGill

Localização da sua dor:
Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde é sua dor. Indique:
* (S) – se a dor for superficial
* (P) – se a dor for profunda
* (SP) – se a dor for superficial e profunda
* (L) – se a dor for localizada
* (D) – se a dor for difusa

Início, tratamentos realizados e padrão temporal:
a) Circunstâncias de início:
Acidente em casa após doença
Acidente em trabalho após cirurgia
Outros acidentes
Dor sem causa
Outros : ______________________________________________________________________

b) Analgésicos:
Medicação
Dose
Frequência
Duração de Alivio
Quantidade do Alivio
Tempo de uso

Outros tratamentos realizados: ___________________________________________________

c) Padrão temporal da dor: Como a sua dor muda com o tempo?
1 ( )
2 ( )
3 ( )
Continua
Ritmada
Breve
Estável
Periódica
Momentânea
Constante
Intermitente
Transitória  

Frequência e duração das crises:
__________________________________________________

DESCRIÇÃO DA DOR:
Fale um pouco sobre sua dor. Como ela é? Com o que ela se parece? _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________

Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. (Não é preciso escolher palavras em todas as categorias): 01-S.Temporal : 02-S.Espacial : 03-S.Que vai e vem.
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